病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。在医疗纠纷处理中，病历资料对于判定医方是否存在过错以及责任大小具有重要作用。让我们通过共同学习一个病历管理小案例，增强对病历管理重要性的认识。
案件回顾
2017年7月，市民王某因右髋关节疼痛前往铜梁区某私立医院（以下简称某私立医院）诊疗，并进行了右侧人工髋关节翻修术。出院后，王某因伤口不愈合伴感染等情形先后9次在某私立医院治疗，2次到重庆某三甲医院继续住院治疗。2019年8月，王某家属与某私立医院就病历相关情况发生争执，医院随即报警，经民警调解，双方按照相关程序复印客观病历，并封存主观病历。2020年6月，王某以某私立医院不具有人工髋关节翻修术资格且破坏封存病历为由，将其诉至铜梁区法院要求赔偿损失。
法院判决
铜梁法院审理查明，某私立医院开展人工髋关节置换术未进行备案，也未建立相关管理制度，铜梁区卫生健康委员会对其作出卫生监督意见书，责令其立即整改。某私立医院在庭审中陈述，封存病历现已拆封无法提供，仅能提供医院现存病历。因封存病历拆封，导致医疗机构过错鉴定无法进行。法院审理认为，案涉手术系限制类医疗技术，某私立医院开展该项技术未向卫生行政部门备案，其行为违反了《医疗技术临床应用管理办法》相关规定。某私立医院和患者双方在公安机关的见证下将主观病历封存，现因该院无法提供封存病历，致使缺乏司法鉴定必要材料，因此，医疗过错鉴定程序无法进行，应当推定某私立医院医疗行为具有过错。由此，法院判决某私立医院赔偿王某各项损失共计174031.76元。
法条链接
《医疗事故处理条例》第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
《医疗纠纷预防与处理条例》第四十五条 ：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动;造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《民法典》第一千二百二十二条 ：
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
法治办说法
根据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议时，医疗机构应当在医患双方共同在场的情况下对病历资料进行封存。医疗损害纠纷具有特殊性，对诊疗行为是否具有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过日常生活经验判断，需要借助专业的医疗损害鉴定予以确定，而病例则是医疗损害鉴定所需的重要鉴定材料。通常而言，医疗损害责任适用过错责任原则，但在医疗机构违反法律法规开展诊疗行为，或隐匿、篡改、销毁病历等特殊情形下应适用过错推定原则。对于责任大小，一般应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，该私立医院擅自拆封病历的行为违反法律规定及相关诊疗规范，导致无法启动医疗过错鉴定程序，造成各方责任无法确定的后果，应当推定其在诊疗活动中存在过错，综合其违规开展限制类医疗技术等情形，应认定其承担全部赔偿责任。