职工医保政策待遇

一、缴费时间。当月或当月前缴费为正常缴费，否则不能正常享受医保待遇。

二、基本医保待遇。

（一）门诊待遇。

1.普通门诊待遇。一个医疗年度内，在一、二、三级定点医院发生的普通门诊费用，纳入医保统筹的起付线分别是200元、300元、400元，报销比例分别是80%、70%、60%（退休人员高5个百分点），对年度起付标准以上的政策范围内费用，在职职工年度统筹基金支付限额为3500元、退休人员为4500元，对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额为1000元。

2.门诊慢特病待遇。一个医疗年度内，纳入医保统筹的费用起付线700元，报销比例87%。其中严重精神障碍不设起付标准，报销比例87%；尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病不设起付标准，除全额自费费用外纳入统筹，报销比例90%。

（二）住院待遇。1.起付线：一个医疗年度内，首次在一、二、三级定点医院住院分别为300元、500元、700元；第2次住院起付标准减半；第3次住院起无起付线。2.报销比例：年度起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，医保政策范围内统筹基金支付比例三级、二级、一级及以下定点医疗机构分别为80%、85%、90%，退休人员比在职人员相应提高5个百分点。

（三）封顶线。住院和门诊慢特病待遇合并计算，一个医疗年度内最高支付限额为13万元。

四、大额医疗救助及大病保险待遇。

（一）大额医疗费用补助。职工住院超出基本医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，由大额医疗费用补助按照90%报销比例予以支付，最高支付限额为42万元。

（二）大病保险。大病保险用于支付经职工基本医保和大额医疗费用补助报销后个人负担的政策范围内住院费用、大病特药费用以及罕见病必需的特效药费用；一个医疗年度内，费用起付线均为2万元；住院费用和大病特药费用报销比例80%、最高支付限额40万元；罕见病特药费用2万元-40万元以下的部分报销比例80%，40万元（含）以上的部分报销比例85%，最高支付限额90万元。

五、异地就医政策。自2022年1月1日起，省内取消异地就医转诊制度， 省内跨市就医无需提供任何备案证明材料。市外就医人员统一整合分为两大类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。“临时外出就医人员”省内跨市就医，无需参保地备案，个人自付比例提高10%；跨省就医，需以热线电话、“手机视频办医保”小程序、掌办网办等方式备案，个人自付比例提高10%。对“异地长期居住人员”实行承诺备案制（个人承诺一个年度内在菏泽市外居住、生活、工作6个月以上），且一次备案长期有效， 享受与参保地就医相同的医保报销比例。未在医院联网结算的，在出院后携带发票、费用清单、诊断证明（出入院小结）等材料回参保地报销或通过“手机视频办医保”办理，10个工作日完成拨付。

六、生育保险待遇。（一）产前检查费。限额500元，项目包括B超、胎儿监护、 妊娠检查等。（二）计划生育医疗费。1.企业单位：怀孕4个月以下实施流产手术的500元、 怀孕4个月以上实施引（流）产手术的800元。2.机关事业单位：怀孕4个月以下实施流产手术的500元、怀孕4个月以上实施引（流）产手术的1800元。取放节育环200元、 绝育及复通手术800元。（三）生育医疗费。参保职工住院分娩发生的医保政策范围内医疗费，生育一孩、二孩的，统筹基金支付比例为90%，生育三孩及以上的，统筹基金全额支付。（四）生育并发症。起付线与医保住院起付线相同；报销比例：起付线以上至3万元为85%，30001元至5万元为90%；最高支付限额5万元。（五）灵活就业和失业人员享受生育医疗费报销，不享受生育津贴。（六）参保男职工享受上述生育医疗费标准的50%。（七）企业职工生育津贴。生育津贴=本人上年度月平均缴费工资/30×津贴天数。生育保险待遇出院即时结算；未能即时结算的，需提供发票、费用清单、出院记录、社保卡（银行卡），4个工作日完成拨付。

注：我院按照三级医院标准执行。