居民医保政策待遇

一、个人缴费标准。根据国家、省文件要求，我市2024年度居民医保个人缴费标准为380元。凡是正常缴纳居民医保费的，均可享受居民医保待遇。

二、参保居民缴费办法。每年9月1日至12月31日为集中缴费期，集中缴费期内缴费的，从次年1月1日起享受居民医保待遇。次年1月1日后缴费的，设置3个月待遇享受等待期。普通居民以家庭为单位由村委会（社区服务中心）组织参保，代收代缴；学校学生按学籍由学校组织参保，代收代缴。

注：6个月以内的新生儿当月缴费当月生效。

三、居民基本医保待遇。参保居民只要正常缴纳居民医保费，即可享受下列医保待遇：

（一）普通门诊统筹待遇。不设起付线，报销比例50%，年度累计支付限额200元。

（二）高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障待遇。不设起付线，报销比例70%，一个医疗年度内，“两病”中的一个病种的封顶线为300元，“两病”合并及使用胰岛素的封顶线为600元。

（三）门诊慢特病待遇。甲类门诊慢特病31种，起付线300元，报销比例65%，年封顶线1500元（其中肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化5种封顶是4000元）；乙类门诊慢特病30种，起付线300元，报销比例70%（其中组织或器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病3种报销比例调整为75%），根据病种设置了5000元、1万元、5万元、15万元的封顶线。

（四）门诊药品单独支付病种待遇。门诊药品单独支付病种18种，起付线300元，报销比例65%，单独支付药品费用单独核算，按照病种年度最高支付限额执行；其中戈谢病、庞贝氏病、法布雷病继续按《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》 （鲁医保发【2020】84号） 规定执行。

（五）住院待遇。起付线：一、二、三级定点医院首次住院起付线分别为200元、500元、700元，第二次住院分别降低100元，第三次住院不设起付线。报销比例：起付线以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用，一、二、三级定点医院报销比例分别为85%、75%、60%；公立基层医院首次住院起付线为100元、第二次不设起付线，报销比例为90%。一个医疗年度内，参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算，居民基本医保基金最高支付限额为15万元。

四、大病保险待遇。参保居民在享受基本医保待遇的同时，可享受居民大病保险待遇。

（一）起付线：11000元。

（二）报销比例：个人负担的合规医疗费用11000元（含）以上、10万元以下部分给予60%补偿；10万元（含）以上、20万元以下部分给予65%补偿；20万元（含）以上、30万元以下部分给予70%补偿；30万元（含）以上的部分给予75%补偿。

（三）封顶线：40万元/年。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等人员居民大病保险待遇起付线5000元，各段报销比例比普通居民高5个百分点，不设封顶线。

五、异地就医政策。自2022年1月1日起，市外就医人员统一整合分为两大类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。临时外出就医人员取消转诊手续，省内就医无需参保地备案，省外就医可通过热线电话、“手机视频办医保”、“菏泽医保”小程序等方式备案，个人自付比例提高10%。“异地长期居住人员”实行承诺备案制（个人承诺一个年度内在菏泽市外居住、生活、工作6个月以上），且一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例。外出就医未在就诊医院联网结算的，出院后携带发票、费用清单、诊断证明（出入院小结）等材料回参保地报销或通过“手机视频办医保”办理，10个工作日内完成拨付。

六、 生育限额补助待遇。参保居民的住院分娩生育医疗费用实行限额补助：一孩、二孩、三孩及以上限额补助标准分别为顺产500元、1500元、3000元；难产1000元、1700元、3200元；剖宫产1500元、2000元、3500元；因怀孕、生育引发的疾病，需住院治疗的按住院医疗待遇政策执行。

注：我院按照三级医院标准执行。