职工医保待遇保障政策

二、职工异地就医待遇（省内无异地）

1、联网结算：出院时即时报销，执行就医地医保目录、参保地报销政策。个人自付比例省内外提升10%。

2、未联网结算：回参保地医保经办机构报销，个人自付比例省内外提高10%。

注：异地意外伤害住院、异地生育住院患者就诊后携带对应资料（根据当地要求）前往参保地进行医保结算。

 

三、职工生育保险待遇

1、产前检查费：包括B超、胎儿监护、妊娠检查等产前检查项目，支付标准为500元。

2、计划生育医疗费：（1）企业单位：怀孕4个月以下实施流产手术的500元，怀孕4个月以上800元，取放节育环200元，绝育及复通手术800元。（2）机关事业单位：怀孕4个月以下实施流产手术500元，怀孕4个月以上1800元，取放节育环200元，绝育及复通手术800元。

3、生育医疗费：（1）限额支付，企业单位职工顺产1000元，难产1500元，剖宫产2500元，多胞胎生产的，每多一胎增加补助200元。机关事业单位职工顺产2200元，难产2500元，剖宫产4500元，多胞胎生产的，每多一胎增加补助200元。
      4、并发症或合并症：起付线与医保住院起付线相同；报销比例：起付线以上至3万元为85%，30001元至5万元为90%；最高支付额为5万元。
      5、企业职工生育津贴：本人上年度月平均缴费工资/30×产假天数。                                                             

6、产前检查费：包括B超、胎儿监护、妊娠检查等产前检查项目，支付标准为500元。

7、异地生育的问题：在异地（菏泽市外）生产的，生育后直接去医保中心核算生育保险待遇。在菏泽生育的异地参保人员，生育后直接前往本地医保中心核算生育保险待遇。
      8、高层次人才生育报销：高层次人才生育后在定点医疗机构直接结算生育定额医疗费和产前检查，超出的医疗费用和产前检查医保中心二次结算。（待程序开发完善后，在院端直接实现“一站式”结算）。

 

四、职工门诊慢特病待遇

菏医保〔2021〕5号自2021年2月1日执行，门诊慢特病病种由20种增加为30种：1.肺心病（出现右心衰竭者）；2.冠心病；3.高血压病合并并发症(有心、脑、肾、眼底并发症之一者)；4.慢性肾脏病（慢性肾衰竭、尿毒症）；5.糖尿病合并并发症；6.脑出血、脑梗塞恢复期；7.结核病；8.慢性肝病活动期（失代偿期）；9.类风湿疾病；10.慢性骨髓炎；11.再生障碍性贫血；12.慢性胰腺炎；13.恶性肿瘤；14.组织、器官移植抗排异治疗；15.轻性精神病；16.银屑病；17.系统性红斑狼疮；18.帕金森氏综合症；19.严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；20、慢性阻塞性肺疾病；21、肺间质纤维化；22、支气管哮喘；23、肺动脉高压；24、血友病；25、重症肌无力；26、强直性脊柱炎；27、克罗恩病；28溃疡性结肠炎；29、通风；30、前列腺增生。

1.起付线：一般慢特病700元；严重精神障碍、器官移植、腹膜透析、血液透析无起付线。                                                                                       2.报销比例：一般慢特病87%；器官移植、腹膜透析、血液透析费用报销比例90%  ；                                                                         

3.年报销限额：本地参保职工与住院、普通门诊等费用合并计算，一个医疗年度内，最高支付限额基本医疗13万元，大额42万元 。           

注：异地安置人员普通病种3600元/人/年，恶性肿瘤、严重精神障碍10000元/人/年，器官移植75000元/人/年，腹膜透析55000元/人/年,血液透析107000元/人/年。

 

五、职工大病特药待遇

职工大病特药政策依据：

    根据鲁医保发〔2020〕84号《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》，将治疗戈谢病、庞贝氏病、法布雷病的特药纳入我省居民和职工大病保险特药管理，分别为：注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β、阿加糖酶α注射用浓溶液共4种。原有盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液2种特药。共计6种特药。

  菏医保〔2020〕50号《关于转发鲁医保发〔2020〕73号文件提高大病保险待遇规范经办管理有关问题的通知》，自2021年1月1日起施行。

1、提高大病特药支付待遇。参保职工使用大病特药发生的费用，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予80%的补偿，一个医疗年度内每人最高给予40万元的补偿。

2、扩大大病特药保障范围。参保人员发生的住院费用，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，经职工基本医保、职工大额报销后，政策范围内住院个人负担费用（含职工大额补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用），超过2万以上部分，支付比例80%，一个医疗年度内最高支付40万元。

3、罕见病报销政策。对治疗戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等三种罕见病必需的特效药费用单独列支，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分基金支付80%，40万元（含）以上的部分基金支付85%，一个医疗年度内最高支付90万元。

 

六、职工长期护理保险待遇

1、申请条件：职工长期护理保险适用于我市参加职工基本医疗保险且连续缴费6个月以上的职工和退休人员。参保人员因年老、伤残、疾病等原因连续卧床30天以上，且预期持续卧床3个月以上，生活不能自理,病情基本稳定,可以申请职工长护保险待遇。

2、长期护理险类别：根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式。

①医疗专护：指定点医疗机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。　

②机构医疗护理：指医养结合的定点护理服务机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。　

③居家医疗护理：是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

3、待遇报销标准：参保人员发生的符合规定的费用不设起付线，在一、二、三级定点医疗机构接受医疗专护的，每床日总费用限额分别为120元、150元、170元，支付比例分别为90%、85%、80%；接受机构医疗护理、居家医疗护理的，每床日限额费用（不含床位费）分别为60元、40元，支付比例分别为85%、90%，其余费用由个人负担。支付比例由相关部门适时调整。

 

注：我院按照3级医院标准执行