案例分析
患者于2017年8月1日因头晕痛至一医院就诊，诊断为脑出血住院治疗。经过CT检查和进一步的诊断为蛛网膜下腔出血。在住院期间，患者的头痛症状持续存在。2017年8月7日，患者的诊断修正为颅内前交通动脉瘤（左侧）。当天，患者接受了主动脉弓及全脑血管造影术。随后，患者在同一天进行了左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术，手术一直持续到次日凌晨结束。手术后，患者在2017年8月8日早晨被护士发现双侧瞳孔散大，无自主呼吸。对此，患者紧急接受了颅脑CT复查。当天上午，一医院检验科出具了危急值报告，显示患者白细胞计数异常，一医院无需特殊处理。患者的病情持续恶化，一医院在当天的不同时间点对患者进行了多次抢救，患者最终在2017年8月9日因抢救无效去世。
患者死亡后，行尸解证实：在患者的颅底部左侧颈内动脉终段切面管腔内，存留了一条累计长度约16.5厘米的导丝。此外，在左侧颈内动脉终段至左侧大脑前动脉水平、前交通动脉节段，形成了血凝块。在仔细剥离这些血凝块后，鉴定人员检出了一枚长度约2.0厘米的血管支架以及4枚弹簧圈。尸检报告的结论指出，患者的死亡原因是由于左侧大脑前交通动脉瘤的破裂，导致了广泛性的蛛网膜下腔出血。
在某市医学会的鉴定中，患者的入院诊断被确认为蛛网膜下腔出血（动脉瘤？），治疗过程符合诊疗常规。急诊手术“大脑左侧前交通动脉瘤血管内支架辅助栓塞手术”被认定有手术指征，且术中动脉瘤破裂出血时，医方采取的措施也符合诊疗常规。鉴定中指出医方在术前沟通上存在不足，手术记录中未详细记录导丝残留和弹簧圈数量，且未见到导丝残留、术中动脉瘤破裂出血可能导致患者死亡的风险等医患沟通记录。尽管如此，鉴定结论认为医方的这些不足与患者的死亡无因果关系，最终确定本病例不属于医疗事故。
在某省医学会的鉴定中，再次确认了患者入院后的治疗符合诊疗常规，手术指征明确，且术中动脉瘤破裂出血时，医方的处理措施符合诊疗常规。鉴定中提到，尽管患者术后导丝存留，但没有证据表明这与患者的死亡有因果关系。医方在诊疗过程中存在的不足包括医患沟通不充分，未及时进行头颅检查，以及病历书写不规范。与某市医学会的鉴定一样，某省医学会的鉴定也认为医方的这些不足与患者死亡之间无因果关系，并将本例鉴定为不属于医疗事故。
法院判决
在本案中，一审和二审判决书对于责任认定、赔偿金额、以及过错认定等方面存在一些重要的差异。责任认定方面：一审判决中，法院认为一医院在对患者的诊疗过程中，虽然存在未充分告知手术风险和病历资料书写不规范的不足，但这些不足并未与患者的死亡建立直接的因果关系。因此，一审法院判决一医院对患者的损失承担20%的赔偿责任。相对地，在二审判决中，法院进一步分析了一医院的过错，包括未尽到充分告知义务、病历书写不规范，以及未按诊疗规范进行术前讨论等问题，并认为这些过错与患者死亡存在一定的因果关系。因此，二审法院改判一医院对患者的损失承担40%的赔偿责任。赔偿金额方面：一审法院判决一医院赔偿199362.9元，这个金额是基于一审法院认定的责任比例以及对患者损失的评估。而二审法院在重新评估责任比例和损失后，判决一医院赔偿355028.2元。手术资质和过错认定方面：一审判决中并未明确提及一医院及其医务人员是否具有实施涉案手术的相关资质问题。而在二审判决中，法院明确指出一医院具备开展案涉手术的资质，且手术医师符合相关专业要求。这表明二审法院在判决时考虑了一医院的资质问题，并将其作为判决依据之一。病历资料和术前讨论问题：一审法院虽然指出病历书写不规范，但并未认定这与患者死亡存在因果关系。二审法院则指出，病历书写不规范导致无法确定手术过程中一医院的具体行为，因此推定一医院有过错。二审法院还指出一医院未按诊疗规范进行术前讨论，这也是二审中新认定的过错之一。精神损害抚慰金：一审法院酌情确定精神损害抚慰金为10000元，而二审法院则根据一医院承担的责任比例，重新酌定精神损害抚慰金为20000元。
法律判决依据
一审法院主要依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条等相关规定进行判决。
二审法院在一审的基础上，还特别引用了《医疗质量管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，对这医院的过错进行了更全面的评估。